前一段時間網絡上《醫法匯》報道了一個因120急救時間誤差產生的糾紛案，引發了我們對醫院時間管理的思考。

一、案例解析

（一）案件概況：

患者王先生凌晨王突現呼吸困難，意識喪失撥打“120”急救電話，急救中心派送救護車及醫務人員至患者家中。醫務人員在王先生家中對其進行心電圖檢查，認為呼吸、心跳已停止，后按照家屬要求將王先生送至人民醫院，當日王先生經人民醫院宣告死亡。王先生家屬悲痛難忍，認為急救中心延誤了搶救時間，且存在偽造病歷的問題，遂向法院提起訴訟要求賠償各項損失共計40余萬元。

（二）案件要點：

雙方存在的爭議焦點為：《院前病案記錄》記載的所有時間，包括心電圖的時間的真假問題？

患方訴稱：《院前病案記錄》記載的所有時間，包括心電圖的時間均系造假，急救中心延誤了搶救時間。

醫方辯稱：電話通信網內設備的時鐘與120系統的時鐘存在一定的時間間隔，導致《院前病案記錄》記載的時間患者家屬提供的通話記錄中的北京時間有誤差；2.關于心電圖的時間，可能與真實時間有誤差，但不能否認其真實性。

法院查明的事實：患者家屬王**手機通話記錄顯示與救護車通話時間分別為“主叫”00:28:40，00:36:16，“被叫”00:51:03（該通話時長1分45秒）。急救中心提供的《院前病案記錄》中記載為：來電時間為0:37，接令時間為0:38，出發時間為0:39，到現場時間為0:50，離現場時間為1:12，到目的地時間為1:18，完成任務時間為2：10，均與患者家屬王**的手機通話記錄時間矛盾。急救中心解釋為《院前病案記錄》記載時間系“120”系統的時間，與通話記錄中的北京時間有誤差。但是，《院前病案記錄》從出發時間0:39與到現場時間0:50，中間時間間隔為11分鐘，與手機通話記錄記載的時間間隔存在明顯矛盾，不足以采信。因此救護車應當出發的時間在00:28:40之后，到患者家中的時間，應當在00:52:48之后。由此可以合理的推斷出救護車實際在途時間遠久于《院前病案記錄》記載的在途時間。

（三）一、二審判決

一審法院認為，雖然急救中心提供證據證實救護車的車載信息終端與電話通信網內設備的時鐘存在一定的時間間隔，但也無法解釋在途時間之間存在的矛盾。另外，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，這也要求《院前病案記錄》應當按照客觀時間進行準確記錄。根據以上分析，法院根據現有證據無法認定救護車出發以及到達患者家中的準確時間，而該時間關系到救護車是否及時到達患者家中，與本案有直接關系。該事實無法查清應當由急救中心承擔不利后果。所以，一審判決認定急救中心的不當行為與患者自身病情危重在其死亡后果中各占50%的比例。

二審法院認為，一審判決認定事實清楚、適用法律正確，故駁回上訴維持原判。

二、該案涉及的法律問題

根據《侵權責任法》第五十四條的規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任，本案中，醫方雖然提供了一定的理由，但無法解釋在途時間之間存在的矛盾，也就是不能提供證據證明救護車到達患者家中的準確時間。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條的規定，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。法院據此不能查清案件事實，應當由急救中心承擔不利后果，所以法院推定急救中心存在過錯。

三、該案引起的管理思考

在我們的實際工作中，或者說在沒有對醫院事件進行規范管理之前，以下這種情況是有可能大量存在的：上午10點50分下達醫囑，執行醫囑的時間卻顯示為10點47分；急診科記錄冊上顯示患者于中午11點10分被送達醫院，心內科卻顯示患者于11點8分被推進導管室；科室顯示患者于下午4點38分被送往手術室，手術室卻顯示患者于4點35分開始手術。有的科室比北京時間快了5分鐘，有的科室則比北京時間慢了3分鐘。如此一來，就出現了上述類似于“執行醫囑時間早于下達醫囑時間”的“鬧劇”。

從院前急救到院內各類大中小型設備，再到各類信息系統，存在大量時間不一致的情況，但實際醫療工作中卻往往出現時間前后矛盾的問題，上面的例子就是典型的案例，尤其是涉及到患者搶救時間、死亡時間的確認問題，產生了醫療爭議后，醫院將會是非常被動的局面，所以我們的各級各類醫院應該逐漸認識到時間的準確性、一致性的必要性，采取有效的辦法對醫院內大量存在的科室的鐘表、電腦、呼叫系統，醫務人員的手機、手表，以及心電監護儀、心電圖機、除顫儀、呼吸機、CT、核磁共振、超聲等大型醫療設備、已經供管理使用的打卡機、考勤機等進行校對和管理。

在三級醫院評審和國際JCI評審中，也對醫院的時間管理提出了管理要求，以下是某三甲醫院的參考做法，僅供大家參考。

1. 信息中心每周一08:00-8:20負責對信息系統服務器時間與北京時間進行校準更新，24小時制，各計算機啟動時自動更新本機系統時間。如使用科室發現內網客戶端時間異常，應及時聯系信息中心報修調整。

2. 所有醫療醫技部門，要求科室掛鐘、科室人員手表、手機時間、護士胸前掛表、科室所有有時間記錄的儀器設備(心電圖機、監護儀、除顫儀、呼吸機、影像超聲等監測、檢查、檢驗及治療設備)時間均與內網電腦時間保持一致，每周一科周會后08:30-9:00時由相關崗位責任人負責統一校正，科主任不定期督查。醫療專用設備的時間校準由設備科負責，設備使用科室如發現設備時間異常應及時報修設備科。

3. 醫囑與病程記錄的后臺時間不得隨意更改，如修改通過《時間修改申請表》由信息中心工程師修改。

4. 醫療文書的所有時間精確到分鐘，24小時制。

5. 病程記錄、醫囑、護理記錄、護理單中，搶救用藥的起始時間、宣布死亡時間均應一致。

6. 死亡時間五個一致：首頁出院時間、醫囑宣布死亡時間、病程記錄宣布死亡時間、護理記錄死亡時間、體溫單死亡時間，五個時間記錄一致。首頁出院時間為手工錄入，精確到分。

7. 醫囑補記用藥時，在醫生說明中標明用藥時間，格式為：時時：分分。病程記錄應在搶救后補記，并明確死亡的具體時間。

8. 病人死亡醫囑一律為：死亡，不能寫臨床死亡，格式為：死亡(時時：分分)。該條醫囑在其他醫囑補記之后開具，且作為最后一條，以明示治療結束。

9. 入院時間：首頁的入院時間為患者辦理住院手續的時間(系統默認)，病歷入院記錄的入院時間改為入科時間，為護理電子體溫單上所記錄的入科時間，兩者時間應一致。死亡患者在護理單上記錄死亡時間。

10. 每次時間校準后做好相應記錄。

四、清虹全院子母鐘系統時間管理解決方案

NTS時鐘系統由GPS/北斗雙衛星時間信號接收天線、時間服務器、時鐘網管監控系統、子鐘、電源、傳輸系統構成，為全醫院開展業務提供提供統一標準的時間源。系統主要功能如下：

?    為ICU、CCU、手術室、影像中心、急診、搶救室、血透室、麻醉室、復蘇室、觀察室、病房護士站等醫療場所提供時間顯示、計時、溫濕度顯示等服務。

?    為手術室控制系統、120呼叫中心、手術影像采集系統、排隊叫號系統、醫用氣體系統、大型醫療設備控制系統、醫用對講系統等提供標準的時間源。

?    為安保系統，樓控系統，門禁系統，消防報警系統，建筑智能化管理系統提供統一標準的時間參考。

?    通過NTP時間服務器為醫院局域網內的HIS系統，電子病歷系統，等計算機提供統一的時間校對。

?    為人防工程提供標準的時間源，滿足醫院的戰備需要。

?    時鐘系統的控制中心向各子系統或醫院各路子鐘發送標準時鐘信號，監測全樓所有時鐘工作狀態。

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